全面推行“按病种付费”过度诊疗或将成为“过去式”

　　日前，国家医保局联合财政部、国家卫健委、国家中医药管理局联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了北京、天津、上海等30个城市为按疾病诊断相关分组付费(DRG)的试点城市，河南省安阳市也被列入了试点城市范围。香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强表示，这标志着医保支付方式从“按项目付费”到“按病种付费”的变革。

　　DRG又被称为“按疾病组付费”或“按病种付费”，就是将数以万计的疾病分为很多疾病的相关组，总疾病组数在1000组左右，每个疾病相关组基本囊括了该疾病所有的发病可能性与患者类型。在进行医保结算时，每个疾病组设置一个固定的结算金额，如果患者总花费超过了结算金额，超出部分由医院承担;如果金额有结余，结余部分将奖励给医院。

　　庄一强指出，目前中国医保推行的是“按项目付费”，根据每个患者使用的医疗项目，来决定付费金额。这种机制容易造成“大处方”“过度检查”等现象。

　　上海市卫生和健康发展研究中心首席顾问胡善联表示，如果DRG制度得到全面实施，可以促使医院自我约束，提高诊疗技术，用较少的花费治好患者的疾病，也能解决不少困扰医疗和医保的问题。

　　DRG实施的核心是分组器的设定。分组器是指按照某个标准来设置和划分若干疾病组。标准不同，疾病组的划分也不同。DRG想要推行下去，全国各地使用的分组器也必须统一。

　　在国家医保局牵头公布的DRG标准发布之前，我国先后出现过 BJ-DRG、C-DRG等多个不同标准的DRG制度。前者由原北京市卫生局于2009年开始推动实施，试点范围主要集中在北京市;而C-DRG则是由原国家卫计委于2017年推动，在福建三明、广东深圳、新疆克拉玛依进行小范围实施。

　　庄一强指出，此次DRG标准由国家医保局牵头发布，遵循了国际惯例，即由医保支付方来制定报销和结算标准，推动起来更有说服力，也避免了以前定价归发改委管、农合归卫健委管、城镇医保归医保局管的“九龙治水”现象。全国都用一个标准，都用一个版本的DRG分组器，推行效率也会更高。

　　DRG是在治好病的前提下，尽量鼓励资金节约，它同时也存在两方面的风险：第一，医院可能拒收疑难疾病患者，避免治疗费用超额;第二，医院为了节省成本，可能会降低医疗质量，减少消耗。

　　庄一强表示，分组器在设置时已经考虑到了均衡原理。在收治足够多的同类疾病患者时，疑难疾病和简单疾病的患者在人数及治疗费用上存在大致平衡的情况。例如接收1000个某疾病组的患者，可能300个属于疑难疾病，700个属于简单疾病，那么，简单疾病的患者所产生的费用结余就可以填补疑难疾病患者可能带来的费用亏损，这也是在激励医院提高医疗技术水平，在保证疗效的前提下，尽可能减少治疗过程中药品和器械的消耗。而拒收患者直接影响到医院的评分评级，这种情况出现的概率很小。

　　此外，与DRG制度相配套的，还有一个CMI考核制度。所谓CMI，就是“疾病疑难系数”，收治的疑难疾病患者越多，医院CMI值越高。不同级别的医院，CMI值有不同的要求。如果一家医院CMI值比较低，就说明可能存在拒收疑难疾病患者的情况，会受到相应的处罚。

　　对于降低医疗质量的风险，DRG制度配备有“非预期再住院”指标，如患者在出院后30天内因为同样的疾病再次住院治疗，则说明医院的医疗质量存在问题，这也是医院绩效考核的一项重要标准。　□记者于素文